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MODELO DE FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA CRÉDITO EM CONTA DE DEPÓSITOS
ANEXO X
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
Autorização para crédito em conta de depósitos
Eu,______________________________________ CPF n°________________
pela presente, autorizo o INSS a creditar os valores de meu benefício nº ______________
em minha conta de depósitos conforme abaixo:
( ) Conta Individual ( ) Conta Poupança ( ) Conta Conjunta
Banco _________________
Número da agência (com DV)___________________
Número da conta (com DV): ____________________
Autorizo também o INSS a promover o estorno de qualquer valor que porventura venha a ser creditado indevidamente em minha conta de depósitos, a título de pagamento de benefícios.
Declaro estar ciente que posso cancelar esta autorização a qualquer momento, por escrito.
_______________________________________
Local e data
_________________________________________
Assinatura do segurado/pensionista
